Explicación de Beneficios (EOB)

Resumen

Después de recibir atención, su proveedor envía una factura o “reclamo” a su compañía de seguros. Su compañía de seguros se encarga de la reclamación y le envía una explicación de beneficios (EOB en inglés). La EOB es un resumen de los servicios que usted recibió y la fecha que se realizaron, cuánto su médico cobro a la compañía de seguros y cuánto su compañía de seguros paga. La EOB también puede incluir la cantidad que haya pagado para su deducible.

Un EOB no es una factura, por lo que no debe hacer ningún pago en base a esta información. Usted recibirá una factura de su proveedor u hospital si usted adeuda un saldo.

¿Está la EOB relacionada con una reclamación que ya pago al proveedor? Si es así, puede contener un cheque de reembolso. En ese caso, usted verá un área en la EOB que indica “pago incluido” o “cantidad emitida". Asegúrese de cambiar el cheque puntualmente y mantener la parte restante de la EOB para sus registros.

La mayoría de EOBs comienzan con información de identificación específica para usted y su plan y una lista de los servicios que recibió. Si esta información es incorrecta, póngase en contacto con su plan. Si usted tiene preguntas acerca de su EOB, hable con su plan. Si usted cree que su reclamo no se resolvió de la manera correcta, llame a su plan, ya que el número de teléfono está en la EOB.

Si al igual que millones de estadounidenses, usted tiene un plan de salud que le permite recibir cuidado de salud fuera de la red, es probable que haya recibido una “Explicación de Beneficios” (EOB) de su aseguradora. Muchas personas no entienden este formualrio, y debido a que incluye un anuncio que dice que "no es un proyecto de ley", lo descartan. Pero si usted no presta atención a su EOB, usted no puede obtener el valor máximo de los beneficios de salud que usted tiene derecho a recibir.

El video en esta página ofrece una explicación detallada sobre cómo leer y entender su EOB.

Información sobre su EOB

La mayoría de los EOBs comienzan con la identificación de la información específica para usted y su plan. Si alguna de esta información es incorrecta, asegúrese de ponerse en contacto con el administrador del plan.

La información más importante en su EOB es una tabla que incluye los detalles de los servicios o procedimientos que ha recibido. Para cada servicio por el que su proveedor está buscando reembolso, hay una descripción del servicio, junto con un código correspondiente y la fecha en que se presta el servicio. Si usted tiene preguntas o necesita información adicional, llame al número de teléfono o visite el sitio web que aparece en la EOB.

 

Los cargos cubiertos por su seguro

Después de la descripción del servicio se encuentra es una columna llamada cargo de la "factura" o cargos "enviados". Esta es la cantidad que su proveedor le factura a usted o a su compañía de seguros por el servicio. La siguiente columna se puede llamar " cargos permitidos", "cantidad negociada" o "cantidad permitida" (la terminología puede variar entre los aseguradores) - esta es la cantidad que su plan ha acordado pagar a los proveedores de la red por el servicio. Sin embargo, si su proveedor no está en la red de su plan de salud, esta cifra refleja el precio sobre el que su asegurador se basa para realizar el reembolso.

También verá una columna titulada "no cubiertas", "no pagar", o "pendiente" - estos son los gastos que su plan no cubre. Normalmente, esta es la diferencia entre el cargo facturado por su proveedor y lo permitido por el plan. Esta es la parte que usted es responsable de pagar.

Las columnas siguientes corresponden a los detalles de su plan de salud. El importe “Co-pago” es lo que usted está obligado a pagar a un proveedor por la mayoría de las visitas. Por lo general usted paga esto en el momento de su visita. El importe “deducible,” generalmente se expresa como un total anual, se ve la cantidad que está obligado a pagar por los servicios de salud cubiertos antes de que su plan de salud pague ningún beneficio para usted.

La siguiente columna de sumar y restar los gastos y deducciones que aparecen con anterioridad en la EOB. En "cantidad a pagar" o "plan paga", verá la cantidad total que su plan va a cubrir. Esto es igual al cargo permitido menos el deducible, co-seguro (el porcentaje de los gastos cubiertos que usted es responsable), y la cantidad de co-pago. La última columna se llama "responsabilidad del paciente" o "pague." Esta es la cantidad que usted es responsable de pagar directamente a su proveedor.

No haga pagos basados en un EOB

Recuerde que no debe hacer ningún pago basándose en la explicación de beneficios - no es una factura. Si no lo ha hecho, usted recibirá una factura de su proveedor o centro de salud por la cantidad que debe.

Si la EOB se refiere a un reclamo por el que usted ya pagó al proveedor, puede ser un cheque de reembolso. Si ese es el caso, verá una parte de la Explicación de Beneficios denominada "Pago adjunto" o "monto emitido." Asegúrese de no tirar su EOB ¡sin quitar el cheque!

Si bien la EOB puede ser complicada, entenderla puede ayudar a asegurar que usted y su familia puedan obtener lo máximo de su seguro de salud!

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