Redes de Proveedores

Resumen

Su plan puede contratar con médicos, dentistas y otros profesionales de la salud; hospitales; laboratorios; establecimientos de radiología; farmacias y otros tipos de proveedores. Estos son los proveedores de su "red". Cada proveedor ha acordado tomar la tarifa de su plan como pago completo por servicios médicos. Generalmente puede encontrar un directorio de proveedores en la red en el sitio web de su plan.

Si usted visita proveedores fuera de la red, probablemente tendrá costos más altos, por dos razones. En primer lugar, estos proveedores no han contratado con su compañía de seguros y pueden cobrar más de lo que su compañía de seguros paga. En segundo lugar, su plan puede requerir mayores copagos, deducibles y coaseguros por atención fuera de la red. A menudo, usted tendrá que pagar mayores costos. También tendrá que pagar cualquier diferencia entre lo que paga su compañía de seguros y los cargos del proveedor. Ciertos tipos de planes de salud con “redes cerradas”, como un EPO, no cubrirán atención fuera de la red. Esto significa que usted tendrá que pagar todo el costo completo.

Algunas personas pueden optar por médicos fuera de su plan. Pero mucho más a menudo, los pacientes se sorprenden con un cargo fuera de la red cuando pensaron que habían utilizado proveedores en la red. Esto sucede más a menudo con servicios complejos, como cirugías. En esos casos, muchos proveedores participan en su cuidado. Pueden incluir doctores fuera de la red en instalaciones dentro de la red.

Si su compañía de seguros ofrece una opción de diferentes planes, mira la red en cada uno. Asegúrese de que usted es capaz de obtener la atención que necesita. Averigüe:

  • ¿Están todos sus médicos actuales en la red?
  • ¿Tiene la red los hospitales con los que sus médicos están afiliados?
  • ¿Cuántos proveedores de la red están cerca de donde vive y trabaja?
  • ¿Cuánto pagaría el plan por atención fuera de la red?

Antes de una visita con un nuevo proveedor, pregunte si él o ella toman parte en su plan. También, pregunte si él o ella participan en la red específica que usted pertenece a ese plan (PPO, POS, EPO o HMO). Si usted elige ir fuera de la red, pregunte al personal del proveedor cuánto él o ella le cobrara. Usted puede ver si es un precio similar a otros proveedores en su área utilizando la Búsqueda de Costos para Consumidores de FAIR Health.

Es probable ver un montón de referencias en la red y fuera de la red de atención en el sitio web de su aseguradora o en los materiales del plan. Sin embargo, usted puede preguntarse, ¿cómo planea elegir a su red? Y, ¿cómo se asegura que es la atención que necesita?

¿Cuáles son los diferentes tipos de redes?

Si usted pertenece a un plan de HMO o EPO, por lo general tienen un acuerdo “cerrado” o “exclusivo” con la red de proveedores. Eso significa que tiene que ir a los proveedores de la red para todos los de su cuidado. Si usted sale de su red, por lo general tiene que pagar el costo total. Si usted pertenece a un plan PPO o POS, por lo general tienen un acuerdo “abierto.” Eso significa que usted puede permanecer en la red de su plan, o ir a cualquier proveedor que usted elija. Pero, si usted visita los proveedores que no están en la red, por lo general tienen límites en su cobertura, y una mayor participación en los costos. Puede leer más sobre los diferentes tipos de planes aquí.

¿Cómo elegir a los proveedores?

Los planes de salud tienen que poner en la balanza muchos aspectos al elegir proveedores para sus redes, como:

  • La calidad de su red
  • Dar a los miembros, suficientes opciones para su cuidado
  • Costos
  • Los requisitos reglamentarios

Calidad

Los planes deben asegurarse de que todos sus proveedores cumplan con ciertas normas. Por lo general, estos incluyen la educación apropiada, la historia del servicio pertinente, privilegios de admisión en un hospital de la red y por lo menos un nivel mínimo de seguro contra una mala práctica. Hay muchos criterios más comunes, y su compañía de seguros puede tener sus propios criterios. Antes de aceptar los proveedores en la red, los plane, la evaluación de toda esta información se pasa por un proceso llamado "credenciales". También hay criterios externos, establecidos por organizaciones independientes que miden la calidad de las redes de proveedores del plan. Por ejemplo, el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA) evalúa los planes y otorga una "acreditación", o la certificación, sobre si sus redes de proveedores están cumpliendo con ciertos estándares de calidad y proporcionan a los miembros con un tratamiento adecuado y suficiente acceso a la atención.

 

Opciones para los miembros

Cuando la gente cambia los planes de salud, frecuentemente quieren asegurarse de que tengan acceso a sus médicos actuales, así como una amplia gama de proveedores diferentes en distintas especialidades. Los planes de salud son muy conscientes de esto, así que, cuando eligen los proveedores de sus redes, tratan de incluir a sufientes proveedores en todas las especialidades para satisfacer la demanda de los consumidores y ofrecer opciones de cuidado a los miembros. De hecho, si una gran empresa está considerando la posibilidad de cambiar a un nuevo plan, puede trabajar con la nueva aseguradora para asegurarse de que la mayor parte de los proveedores de sus empleados se incluyan en la nueva red.

 

Niveles de redes

En lugar de limitan el número de proveedores de la red, algunos planes dividen su red con los "niveles". Estos niveles se basan en varias medidas de calidad, al igual que los resultados clínicos y la satisfacción de los miembros. También se basan en el costo-efectivio de la atención del proveedor. Con un sistema escalonado, tendrán diferentes costos en función del nivel de su proveedor. Por ejemplo, usted puede pagar de $ 25 co-pago para ver a un especialista en el nivel 1, $ 35 para el Nivel 2, y $ 45 para el Nivel 3. Esto es similar a la forma en muchos planes de prescripción se establecen, en el que tienen un menor co-pago por medicamentos genéricos, y un mayor co-pago por medicamentos de marca.

 

Costos

Su compañía de seguros utiliza la mayor parte de las primas que obtiene de usted y su empleador para pagar por su cuidado, y cubrir los costos de la ejecución del plan. En general, cualquier dinero sobrante es el beneficio para los accionistas (si usted está en un plan con fines de lucro) o superávit guardado para futuras inversiones (si usted está en un plan sin fines de lucro). Por lo tanto, la aseguradora debe poner en la balanza cuidadosamente la cantidad a pagar a sus proveedores de la red, ya que esa cantidad puede afectar a las primas, así como el número y tipo de proveedores de la red.

 

Requisitos reglamentarios

La mayoría de los planes están regulados por organismos estatales que aseguran que se están cumpliendo las leyes estatales de seguros de salud. Los requisitos varían mucho de un estado al otro, pero en general, para cumplir con las regulaciones, los planes deben demostrar que tienen un "adecuado" número de proveedores de la red por tipo y ubicación geográfica. Algunos tipos de planes, como los planes de autoseguro, son controlados por normas diferentes. Algunos estados también tienen " proveedores dispuestos" por las leyes. Estas leyes requieren que los planes deben aceptar cualquier proveedor que trabaja en su área de servicio, y que está dispuesto a cumplir con los términos y condiciones, en su red. En estos estados, cualquier proveedor que esté de acuerdo con los criterios del plan puede unirse a la red.

 

Su plan de acción - Buscar una red que satisfaga sus necesidades


Cuando usted elige un plan de salud, su objetivo debe ser encontrar un plan con una red que satisfaga sus necesidades. Si su compañía de seguros ofrece una selección de los diferentes planes, evalúe las redes de cada plan una cuidadosamente para asegurarse de que tienen acceso a los proveedores que usted necesita. Pregunte a su compañía de seguros:


  • ¿Están todos los médicos de mi plan actual en la red?
  • ¿En que hospitales están los médicos afiliados? ¿Están en la red, también?
  • Si el plan es "de niveles", ¿en que nivel están sus médicos y sus hospitales afiliados? ¿Cuánto tiene que pagar a los proveedores en cada nivel?
  • ¿Cuántos proveedores de la red están cerca de donde usted vive y trabaja?

Cada plan tiene la obligación de proporcionar una descripción completa del plan que detalle toda su cobertura, requisitos y limitaciones. Los cuales están disponibles en el sitio web de su aseguradora. Lea atentamente la información, y pregunte si hay algo que no entiende. Y lo más importante, recuerde que usted es su mejor defensor. Hablar y hacer preguntas por adelantado le ayudará a encontrar la red del proveedor adecuado para usted.

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